各種申請様式

各種申請様式

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要介護等認定関連 介護保険料関連 介護保険資格関連 情報公開関連 住宅改修・福祉用具関連	介護施設関連 事業所関連 事故報告書関連 高齢者等支援関連

要介護等認定関連

• 申請時の留意点 [PDFファイル／95KB]
• 介護保険要介護等認定申請書 [Wordファイル／44KB]
• 介護保険要介護等認定申請取下書 [Wordファイル／32KB]
• 介護保険要介護等認定取下申請書 [Wordファイル／37KB]

　　▷​認定調査を実施する事業所の方はこちら（要介護・要支援認定調査業務委託について）

介護保険料関連

介護保険料の減免申請

• 介護保険料等減免申請書（様式第1号） [Wordファイル／27KB]
• 介護保険料減免理由消滅届出書（様式第2号） [Wordファイル／24KB]

介護保険資格関連

• 介護保険送付先住所変更依頼届 [Wordファイル／37KB]
• 介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／42KB]

情報公開関連

• 資料提供に関するお願い及び留意点 [PDFファイル／133KB]
• 要介護認定等資料提供申出書 [Wordファイル／31KB]

住宅改修・福祉用具関連

介護保険居宅介護（予防）住宅改修

• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修の手引き[PDFファイル／660KB]
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前申請書（様式第1号） [Wordファイル／23KB]
• 委任状（参考様式） [Wordファイル／14KB]
• 住宅改修理由書（様式第2号） [Excelファイル／40KB]
• 承諾書（様式第3号） [Wordファイル／16KB]
• 誓約書（様式第4号） [Wordファイル／16KB]
• 介護保険住宅改修費事前申請変更（取消）届（様式第6号） [Wordファイル／22KB]
• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（様式第7号） [Wordファイル／27KB]

介護保険居宅介護（予防）福祉用具貸与

• 軽度者に対する福祉用具貸与のための理由書
• 軽度者福祉用具貸与QA [PDFファイル／147KB]

介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入

• 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入の手引き [PDFファイル／482KB]
• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（様式第1号） [Wordファイル／66KB]
• 委任状（参考様式） [Wordファイル／14KB]
• 福祉用具購入を要する意見書（様式第2号） [Wordファイル／45KB]

住宅改修理由書作成支援業務委託

• 住宅改修理由書作成支援業務委託　請書 [Wordファイル／35KB]
• 住宅改修理由書作成支援業務委託　請求書 [Excelファイル／17KB]

介護施設関連

• 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／777KB]
• 特別養護老人ホーム等の特例入所に関する意見書について [Wordファイル／19KB]
• 介護保険住所地特例施設　入所(居)・退所(居)連絡票 [Wordファイル／27KB]

高額介護サービス費関連

• 高額介護等サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書 [Wordファイル／19KB]
• 口座振込依頼書 [Wordファイル／16KB]
• 高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給兼負担額証明申請書 [Wordファイル／18KB]
• 退所等連絡票（高額介護サービス費受領委任払い用） [Wordファイル／21KB]

事業所関連

事業所指定関連

　▷介護保険事業所等のページ

ケアプラン等関連

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／44KB]
• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Wordファイル／49KB]
• 居宅（介護予防）サービス計画等作成依頼の廃止届出書 [Wordファイル／38KB]
• 介護予防ケアマネジメント関連各種様式　一式 [Excelファイル／148KB]
• 認定有効期間の半数を超える短期入所サービスを必要とする理由書
• 介護予防ケアマネジメントマニュアル [PDFファイル／4.13MB]
• リハビリテーション職同行訪問事業マニュアル [PDFファイル／1.22MB]
• 基本チェックリストによる判定を受けられる方へ [Wordファイル／45KB]
• 事業対象者区分支給限度額上限の引き上げ理由書 [Wordファイル／19KB]
• 様式地域リハビリテーション活動支援事業 [Excelファイル／36KB]
• 理由書 [Excelファイル／51KB]

請求関連

• 過誤調整依頼票 [Wordファイル／35KB]

事故報告書関連

• 事故報告書（様式第1号） [Excelファイル／31KB]

高齢者等支援関連

高齢者徘徊SOSネットワーク

• 高齢者等ＳＯＳネットワーク事業利用登録申請書（様式第1号） [Wordファイル／22KB]
• 高齢者等ＳＯＳネットワーク事業利用申出書（様式第2号） [Wordファイル／20KB]
• 高齢者等ＳＯＳネットワーク事業利用登録終了・変更届出書（様式第3号） [Wordファイル／20KB]

認知症高齢者見守りシール

• 認知症高齢者等見守りシール交付事業利用申請書（様式第1号） [Wordファイル／22KB]
• 認知症高齢者等通信システム情報登録票（様式第1号添付） [Wordファイル／22KB]
• 認知症高齢者等見守りシール交付事業利用変更届出書（様式第3号） [Wordファイル／21KB]
• 認知症高齢者等見守りシール交付事業利用廃止届出書（様式第4号） [Wordファイル／21KB]
• 認知症高齢者等見守りシール再交付申請書（様式第5号） [Wordファイル／21KB]

位置情報サービス（GPS）助成金

• 認知症高齢者等位置情報提供サービス費助成金交付申請書（様式第1号） [Wordファイル／20KB]

認知症カフェ推進事業補助金

• 認知症カフェ推進事業補助金交付要綱 [PDFファイル／0B]
• 認知症カフェ推進事業計画書　様式第２号 [Wordファイル／22KB]
• 認知症カフェ推進事業予算決算書　様式第３号 [Wordファイル／22KB]
• 認知症カフェ推進事業変更承認申請書　様式第５号 [Wordファイル／22KB]
• 認知症カフェ推進事業施行状況報告書　様式第６号 [Wordファイル／28KB]
• 認知症カフェ推進事業実績報告書　様式第７号 [Wordファイル／22KB]
• 認知症カフェ推進事業活動報告書　様式第７号添付１ [Wordファイル／24KB]
• 認知症カフェ推進事業補助金請求書　様式第９号 [Wordファイル／21KB]​​

地域介護予防活動支援事業補助金（通いの場）

• 地域介護予防活動支援事業補助金交付要綱 [PDFファイル／153KB]
• 地域介護予防活動支援事業補助金申請　様式第１号 [Wordファイル／22KB]
• 地域介護予防活動支援事業活動計画書　様式第２号 [Wordファイル／23KB]
• 地域介護予防活動支援事業活動予算決算書　様式第３号 [Wordファイル／22KB]
• 地域介護予防活動支援事業変更承認申請書　様式第５号 [Wordファイル／29KB]
• 地域介護予防活動支援事業施行状況報告書　様式第６号 [Wordファイル／28KB]
• 地域介護予防活動支援事業実績報告書　様式第７号 [Wordファイル／28KB]
• 地域介護予防活動支援事業活動報告書　様式第７号添付１ [Wordファイル／24KB]
• 地域介護予防活動支援事業活動事業請求書　様式第９号 [Wordファイル／22KB]