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各種申請様式
各種申請様式
要介護等認定関連
- 申請時の留意点 [PDFファイル／196KB]
- 介護保険要介護等認定申請書 [Wordファイル／41KB]
- 介護保険要介護等認定申請取下書 [Wordファイル／32KB]
- 介護保険要介護等認定取下申請書 [Wordファイル／37KB]
認定調査を実施する事業所の方はこちら（要介護・要支援認定調査業務委託について）
介護保険料関連
介護保険料の減免申請
介護保険資格関連
情報公開関連
住宅改修・福祉用具関連
介護保険居宅介護（予防）住宅改修
- 介護保険居宅介護（予防）住宅改修の手引き[PDFファイル／660KB]
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前申請書（様式第１号） [Wordファイル／23KB]
- 委任状（参考様式） [Wordファイル／14KB]
- 住宅改修理由書（様式第２号） [Excelファイル／40KB]
- 承諾書（様式第３号） [Wordファイル／16KB]
- 誓約書（様式第４号） [Wordファイル／16KB]
- 介護保険住宅改修費事前申請変更（取消）届（様式第６号） [Wordファイル／22KB]
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（様式第７号） [Wordファイル／27KB]
介護保険居宅介護（予防）福祉用具貸与
介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入
- 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入の手引き [PDFファイル／392KB]
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（様式第１号） [Wordファイル／66KB]
- 委任状（参考様式） [Wordファイル／14KB]
- 福祉用具購入を要する意見書（様式第２号） [Wordファイル／45KB]
介護施設関連
- 介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル／777KB]
- 特別養護老人ホーム等の特例入所に関する意見書について [Wordファイル／19KB]
- 介護保険住所地特例施設 入所(居)・退所(居)連絡票 [Wordファイル／27KB]
高額介護サービス費関連
- 高額介護等サービス費受領委任払承認申請書兼支給申請書 [Wordファイル／19KB]
- 口座振込依頼書 [Wordファイル／16KB]
- 高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給兼負担額証明申請書 [Wordファイル／18KB]
- 退所等連絡票（高額介護サービス費受領委任払い用） [Wordファイル／21KB]
事業所関連
ケアプラン等関連
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／44KB]
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Wordファイル／49KB]
- 居宅（介護予防）サービス計画等作成依頼の廃止届出書 [Wordファイル／38KB]
- 介護予防ケアマネジメント関連各種様式 一式 [Excelファイル／148KB]
- 認定有効期間の半数を超える短期入所サービスを必要とする理由書
事業所指定関連
請求関連
事故報告書関連
高齢者等支援関連
高齢者徘徊SOSネットワーク
- 高齢者等ＳＯＳネットワーク事業利用登録申請書（様式第１号） [Wordファイル／22KB]
- 高齢者等ＳＯＳネットワーク事業利用申出書（様式第２号） [Wordファイル／20KB]
- 高齢者等ＳＯＳネットワーク事業利用登録終了・変更届出書（様式第３号） [Wordファイル／20KB]
認知症高齢者見守りシール
- 認知症高齢者等見守りシール交付事業利用申請書（様式第１号） [Wordファイル／22KB]
- 認知症高齢者等通信システム情報登録票（様式第１号添付） [Wordファイル／22KB]
- 認知症高齢者等見守りシール交付事業利用変更届出書（様式第３号） [Wordファイル／21KB]
- 認知症高齢者等見守りシール交付事業利用廃止届出書（様式第４号） [Wordファイル／21KB]
- 認知症高齢者等見守りシール再交付申請書（様式第５号） [Wordファイル／21KB]
位置情報サービス（GPS）助成金
＜外部リンク＞
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