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総合事業の指定申請等について
指定申請等の手続き
四條畷市では、くすのき広域連合の解散に伴い、令和6年4月から介護予防・日常生活支援総合事業を単独で実施します。四條畷市の被保険者に対してサービス提供を行う事業所は、指定申請等の手続きが必要です。
なお、新規で通所介護事業の指定を受けるときは事前協議が必要です。
なお、新規で通所介護事業の指定を受けるときは事前協議が必要です。
申請書記載に際しては、サービス名称にご留意ください。
| 申請書のサービス名称 | 四條畷市サービス名称 |
|---|---|
| 介護予防訪問介護相当サービス | 訪問型サービス（従前相当） |
| 緩和した基準による訪問型サービス（定率） | 訪問型サービスＡ（緩和型） |
| 緩和した基準による訪問型サービス（定額） | なし |
| 介護予防通所介護相当サービス | 通所型サービス（従前相当） |
| 緩和した基準による通所型サービス（定率） | 通所型サービスＡ（緩和型） |
| 緩和した基準による通所型サービス（定額） | 通所型サービスＣ（短期集中型） |
提出書類
各付表に対応するチェックリストを併せて提出してください。
| 申請書・届出書 | 様式（Excel） |
|---|---|
| 指定申請書 | 別紙様式第三号（四） [Excelファイル／31KB] |
| 変更届出書 | 別紙様式第三号（一） [Excelファイル／21KB] |
| （参考）変更届への標準添付書類一覧 | 変更届標準添付書類一覧 [Excelファイル／21KB] |
| 廃止・休止届出書 | 別紙様式第三号（三） [Excelファイル／24KB] |
| 再開届出書 | 別紙様式第三号（二） [Excelファイル／19KB] |
| 指定更新申請書 | 別紙様式第三号（五） [Excelファイル／27KB] |
| 付表 | 様式（Excel） |
| 訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項 | |
| 通所型サービス事業所の指定に係る記載事項 | |
| 参考様式 | 様式（Excel） |
| 勤務表 訪問型サービス | 標準様式1-1 [Excelファイル／106KB] |
| 勤務表 通所型サービス | 標準様式1-2 [Excelファイル／304KB] |
| 平面図 | 標準様式2 [Excelファイル／13KB] |
| 設備等一覧表 | 標準様式3 [Excelファイル／14KB] |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 標準様式4 [Excelファイル／12KB] |
| 誓約書 | 標準様式5 [Excelファイル／13KB] |
| サンプル | モデル様式 |
| 運営規程（訪問型サービス） | 運営規程（訪問型サービス） [Wordファイル／30KB] |
| 運営規程（通所型サービス） | 運営規程（通所型サービス） [Wordファイル／28KB] |
| 重要事項説明書（訪問型サービス） | 重要事項説明書（訪問型サービス） [Wordファイル／188KB] |
| 重要事項説明書（通所型サービス） | 重要事項説明書（通所型サービス） [Wordファイル／244KB] |
加算の取得または変更（介護給付費算定に係る体制等に関する届出）
加算を取得又は区分変更をする場合は、期日までに以下の届出の提出が必要です。
届出期限
加算を算定する月の前月の15日まで（必着）
ただし、以下の場合は変更日から10日以内に提出。
・下位の加算区分に変更する場合
・加算区分を「あり」から「なし」に変更する場合
・加算区分に影響のない事項に変更がある場合
提出書類
加算を取得しようとするときは、(1)(2)の提出書類を高齢福祉課に提出してください。
なお、届出が必要な加算については、下記の届出書を併せて提出してください。
(1) 介護給付費算定に係る体制などに関する届出書 [Excelファイル／25KB]
(2) 体制等状況一覧表（4・5月） [Excelファイル／75KB]
届出が必要な加算
| 加算等 | 届出書 |
|---|---|
| サービス提供体制強化加算に関する届出書 | 別紙12 [Excelファイル／17KB] |
| サービス提供体制強化加算要件確認表 | 確認表 [Excelファイル／14KB] |
| 事業費の割引に係る割引率の設定について | 別紙5 [Excelファイル／15KB] |
＜外部リンク＞
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