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四條畷市(北河内5市)以外で予防接種を受けたい人
実施依頼書の交付申請
長期入院や施設入所などのやむを得ない理由により、北河内5市（四條畷市、大東市、守口市、門真市、寝屋川市）で予防接種を受けることができない人は、以下の手続きをしていただくことで、他の市区町村でも接種することができます。
この依頼書の手続きをせずに接種した場合は、定期接種ではなく任意接種となり、予防接種法に基づく健康被害救済制度の対象となりませんので、必ず接種前にお問合せください。
なお、申請をいただいてから依頼書の発行までに1週間～10日程度を要しますので、余裕をもって申請してください。（接種後の申請は受け付けておりません）
※四條畷市では、市民の利便性向上を目的に北河内5市乗り入れ制度を導入しています。
大東市・守口市・門真市・寝屋川市の契約医療機関での接種が可能ですが、手続きが必要な場合がありますので、医療機関に事前にお問い合わせください。
高齢者定期予防接種
特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム、介護老人保健施設、養護老人ホーム入所の人が施設で高齢者予防接種を受ける場合は、依頼書が必要となる施設があります。
(注意)上記施設と有料老人ホームは異なりますので、ご注意ください。
※申請内容の確認のため、お問い合わせさせていただく場合があります。
実施依頼書交付申請書（個人申請用）
- 【高齢者肺炎球菌】予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／88KB]
- 【高齢者帯状疱疹】予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／93KB]
- 【高齢者インフルエンザ・新型コロナ】予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／91KB]
実施依頼書交付申請書（施設申請用）
- 【高齢者肺炎球菌】予防接種実施依頼書交付申請書（施設用） [PDFファイル／94KB]
- 【高齢者帯状疱疹】予防接種実施依頼書交付申請書（施設用）（ [PDFファイル／100KB]
- 【高齢者インフルエンザ・新型コロナ】予防接種実施依頼書交付申請書（施設用） [PDFファイル／111KB]
小児定期予防接種
還付金交付申請について
予防接種の実施にあたり、本市の定める自己負担金以上の費用が発生した場合、還付金交付申請をしていただくことで、費用の還付ができます(ただし、還付金額は本市委託料を上限とします)。
所定の様式に必要事項を記入し、必要書類を添付の上、保健センターまで申請してください。
高齢者
高齢者定期予防接種について詳しくは、高齢者定期予防接種の還付金交付についてをご覧ください。
小児
申請期限は、予防接種を受けた日から6か月以内です。
▷ 予防接種還付金交付申請書兼請求書（小児用定期予防接種用） [Wordファイル／55KB]
▷ 予防接種還付金交付申請書兼請求書（小児用定期予防接種用） [PDFファイル／107KB]
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