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四條畷市(北河内5市)以外で予防接種を受けたい人
実施依頼書の交付申請
里帰りや長期入院、施設入所等のご事情により、北河内5市（四條畷市、大東市、守口市、門真市、寝屋川市）の実施医療機関で予防接種を受けることができない人は、接種前に予防接種実施依頼書の交付手続きをしていただくことで、他の市区町村でも接種することができます。
この依頼書の手続きをせずに接種した場合は、定期接種ではなく任意接種となり、予防接種法に基づく健康被害救済制度の対象となりませんので、必ず接種前にお問合せください。
なお、申請をいただいてから依頼書の発行までに1週間～10日程度を要しますので、余裕をもって申請してください。
※四條畷市では、市民の利便性向上を目的に北河内5市相互乗り入れ制度を導入しています。
四條畷市・大東市・守口市・門真市・寝屋川市の医療機関（小児は枚方市、交野市の一部医療機関も）での接種が可能ですが、手続きが必要な場合がありますので、医療機関に事前にお問い合わせください。
高齢者定期予防接種
小児・妊婦定期予防接種
還付金交付申請について
高齢者定期予防接種
以下の施設に入所中の人が、施設で高齢者予防接種を受ける場合は、依頼書が必要となる場合があります。
・特別養護老人ホーム
・養護老人ホーム
・介護老人保健施設
・軽費老人ホーム
(注意)
1．上記施設と有料老人ホーム、サービス付き高齢者住宅、高齢者専用住宅、グループホーム等は扱いが異なりますので、ご注意ください。
2．1の施設では、施設が北河内5市に所在していても、接種する医療機関が北河内5市以外に所在する場合には、実施依頼書の申請が必要です。
※予防接種実施依頼書交付申請書の受付後、申請内容の確認のため、お問い合わせさせていただく場合があります。連絡先は、日中につながりやすい電話番号を正確に記載してください。
実施依頼書交付申請書（個人申請用）
- 【高齢者肺炎球菌】予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／88KB]
- 【高齢者帯状疱疹】予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／93KB]
- 【高齢者インフルエンザ・新型コロナ】予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／91KB]
実施依頼書交付申請書（施設申請用）
- 【高齢者肺炎球菌】予防接種実施依頼書交付申請書（施設用） [PDFファイル／94KB]
- 【高齢者帯状疱疹】予防接種実施依頼書交付申請書（施設用）（ [PDFファイル／100KB]
- 【高齢者インフルエンザ・新型コロナ】予防接種実施依頼書交付申請書（施設用） [PDFファイル／111KB]
小児・妊婦定期予防接種
還付金交付申請について
予防接種の実施にあたり、本市の定める自己負担金以上の費用が発生した場合、還付金交付申請をしていただくことで、費用の還付ができます(ただし、還付できる金額には上限があります)。
所定の様式に必要事項を記入し、必要書類を添付の上、保健センターまで申請してください。
高齢者
高齢者定期予防接種について詳しくは、高齢者定期予防接種の還付金交付についてをご覧ください。
小児・妊婦
申請期限は、予防接種を受けた日の翌日から6か月以内です。
▷ 予防接種還付金交付申請書兼請求書（小児・妊婦） [Wordファイル／57KB]
▷ 予防接種還付金交付申請書兼請求書（小児・妊婦） [PDFファイル／98KB]
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