四條畷市(北河内5市)以外で予防接種を受けたい人

依頼書の交付申請

長期入院や施設入所などのやむを得ない理由により、四條畷市（5市乗り入れ）で予防接種を受けることができない人は、以下の手続きをしていただくことで、他の市区町村でも接種していただくことができます。

この依頼書の手続きをせずに接種した場合は、定期接種ではなく任意接種となり、予防接種法に基づく健康被害救済制度の対象となりませんので、必ず接種前にご相談ください。

なお、申請をいただいてから依頼書の発行までに1週間～10日程度を要しますので、余裕をもって申請してください。（接種後の申請は受け付けておりません）

※四條畷市では、市民の利便性向上を目的に5市乗り入れ制度を導入しているため、大東市・門真市・守口市・寝屋川市の契約医療機関への依頼書の発行は必要ありません。​

高齢者

特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム、介護老人保健施設、養護老人ホーム入所の人が施設で高齢者予防接種を受ける場合は、依頼書が必要となる施設があります。
▷ ​依頼書が必要となる高齢者施設（インフル・新型コロナ予防接種） [PDFファイル／312KB]

▷ 依頼書が必要となる高齢者施設（肺炎球菌予防接種） [PDFファイル／281KB]

(注意)上記施設と有料老人ホームは異なりますので、ご注意ください。
※申請内容の確認のため、お問い合わせさせていただく場合があります。

個人申請用

▷ ​予防接種依頼書交付申請書（高齢者インフル・新型コロナ用） [Wordファイル／39KB]

▷ 予防接種依頼書交付申請書（高齢者インフル・新型コロナ用） [PDFファイル／91KB]

▷ 予防接種依頼書交付申請書（高齢者肺炎球菌用） [Wordファイル／50KB]

▷ 予防接種依頼書交付申請書（高齢者肺炎球菌用） [PDFファイル／129KB]

施設申請用

▷ 予防接種依頼書交付申請書（高齢者インフル・コロナ施設用） [Wordファイル／46KB]

▷ 予防接種依頼書交付申請書（高齢者インフル・コロナ施設用） [PDFファイル／130KB]

▷ 予防接種依頼書交付申請書（高齢者肺炎球菌施設用） [Wordファイル／38KB]

▷ 予防接種依頼書交付申請書（高齢者肺炎球菌施設用） [PDFファイル／86KB]

小児

▷ 予防接種依頼書交付申請書（小児用定期予防接種用） [Wordファイル／59KB]

▷ 予防接種依頼書交付申請書（小児用定期予防接種用） [PDFファイル／129KB]

還付金交付申請

予防接種の実施にあたり、本市の定める自己負担金以上の費用が発生した場合、還付申請をしていただくことで、費用の還付ができます(ただし、還付金額は本市委託料を上限とします)。

所定の様式に必要事項を記入し、必要書類を添付の上、保健センターまで申請してください。申請期限は、予防接種を受けた日から6か月以内です。(高齢者新型コロナウイルスの予防接種・高齢者インフルエンザの予防接種は接種をした年度内です）

高齢者

▷ ​予防接種還付金交付申請書兼請求書（高齢者インフル・コロナ用） [Wordファイル／40KB]

▷ ​予防接種還付金交付申請書兼請求書（高齢者インフル・コロナ用） [PDFファイル／96KB]

▷ 予防接種還付金交付申請書兼請求書（高齢者肺炎球菌用） [Wordファイル／36KB]

▷ 予防接種還付金交付申請書兼請求書（高齢者肺炎球菌用） [PDFファイル／75KB]

小児

▷ ​予防接種還付金交付申請書兼請求書（小児用定期予防接種用） [Wordファイル／55KB]

▷ ​予防接種還付金交付申請書兼請求書（小児用定期予防接種用） [PDFファイル／107KB]

高齢者定期予防接種における無料接種券の発行申請

市内及び大東市・門真市・寝屋川市・守口市内の委託医療機関で接種する場合で、以下の(1)～(4)に該当する人は、事前に保健センターに無料接種券の発行申請を行うことで、無料で接種を受けていただけます。

また、大東市・門真市・寝屋川市・守口市内の特別老人ホーム・軽費老人ホーム・介護老人保健施設・養護老人ホームに入所している人で、施設内で接種を予定している人で(1)に該当する人に関しても無料接種券をご使用いただけます。(2)～(4)の人は、無料接種券が使用できないため、接種後に還付金交付申請をお願いします。

(1) 生活保護受給者
(2) 身体障がい者手帳1級・2級
(3) 精神障がい者手帳1級
(4) 療育手帳重度A

(例) 予防接種無料接種券交付申請書 [PDFファイル／89KB]