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指定申請様式集(居宅サービス等)
様式集（総合事業以外）
令和6年4月以降の居宅サービス事業者等の指定・更新等に係る申請様式を掲載します。
厚生労働大臣が定める様式（令和5年12月19日厚生労働省告示第331号）
【対象事業】
指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所
指定居宅介護支援事業所
指定介護予防支援事業所
厚生労働大臣が定める様式（令和5年12月19日厚生労働省告示第331号）
【対象事業】
指定地域密着型サービス事業所
指定地域密着型介護予防サービス事業所
指定居宅介護支援事業所
指定介護予防支援事業所
各付表に対応するチェックリストを併せて提出してください。
| 申請書・届出書 | 様式（Excel） |
|---|---|
| 指定申請書 | 別紙様式第二号（一） [Excelファイル／28KB] |
| 指定更新申請書 | 別紙様式第二号（二） [Excelファイル／41KB] |
| 変更届出書 | 別紙様式第二号（四） [Excelファイル／22KB] |
| 再開届出書 | 別紙様式第二号（五） [Excelファイル／21KB] |
| 廃止・休止届出書 | 別紙様式第二号（三） [Excelファイル／22KB] |
| 指定辞退届出書 | 別紙様式第二号（六） [Excelファイル／20KB] |
| 指定介護予防支援委託（変更）の届出書 | 別紙様式第二号（七） [Excelファイル／33KB] |
| 付表・チェックリスト | 様式（Excel） |
| 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 | |
| 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型） | |
| 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 （共用型） | |
| 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 | |
| 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 | |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 | |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 | |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 | |
| 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 | |
| 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項 | |
| 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 | |
| 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項 | |
| 標準様式 | 様式（Excel） |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1 [その他のファイル／2.04MB] |
| 管理者の経歴 | 標準様式2 [Excelファイル／17KB] |
| 平面図 | 標準様式3 [Excelファイル／13KB] |
| 設備等一覧表 | 標準様式4 [Excelファイル／14KB] |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 標準様式5 [Excelファイル／12KB] |
| 誓約書 | 標準様式6 [Excelファイル／24KB] |
| 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 | 標準様式7 [Excelファイル／11KB] |
運営規定の見本を掲載します。事業所の実情に応じて作成してください。
| 事業 | 運営規定みほん |
|---|---|
| 居宅介護支援 | |
| 介護予防支援 | 運営規程（介護予防支援） [Wordファイル／29KB] |
| 地域密着型通所介護 | 運営規程（地域密着型通所介護） [Wordファイル／59KB] |
| 認知症対応型共同生活介護 | 運営規程（認知症対応型共同生活介護） [Wordファイル／75KB] |
