主治医意見書問診票

主治医意見書問診票

　本市では要介護・要支援認定における主治医意見書の記載内容の充実および精度向上を図るため、「主治医意見書用問診票」の活用を推進しています。

　この問診票は、申請者の主訴や心身の状況をあらかじめ記入し、主治医に提出してもらうことで「主治医意見書」記載時の参考資料とし、記載内容の充実を図るためのものです。

　問診票の記載・提出は必須ではありませんが、正確かつ円滑な認定審査判定に向け、ご協力をお願いいたします。

主治医意見書問診票　大東・四條畷医師会 ver1.00 [PDFファイル／240KB]

注意事項

• 問診票は入所等で本人や家族が記入できない場合を除き、原則として本人又はご家族等の介護者がご記入ください。なお、問診票は全3枚構成となっております。記入漏れのないようご記入ください。
• 問診票は介護保険要介護・要支援認定申請書の「主治医」欄に記入した医療機関にご提出ください。本市にて要介護・要支援認定申請を受理した後、概ね2～3営業日程度で主治医意見書を医療機関へ郵送いたします。受診まで日数を要する場合、意見書が既に作成されている等により内容が反映されない可能性がありますので、できるだけ速やかに受診し、ご提出ください。
• この問診票は大東・四條畷医師会に所属する医療機関が対象となっています。