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医療費が高額になったとき(高額療養費と限度額適用認定証)

高額療養費が支給される場合

高額療養費

高額療養費は、1ヶ月(その月の1日から末日まで)の間に、医療機関の窓口で支払われた額(食事代や差額ベッド代などの保険がきかない費用を除いた額)が、所得や年齢に応じて定められている自己負担限度額を超えた場合に、超えた分が加入している健康保険から払い戻される制度です。

四條畷市国民健康保険の場合は、高額療養費の支給対象になると思われる人に、通知を送付しております。届いた方は保険年金課にて申請手続きをお願いします。

通知の時期

医療機関から提出された請求書(診療報酬明細書)を審査した後に通知しますので、受診月から3ヶ月半ほど時間がかかります。
(審査の結果によっては通常より遅れて通知する場合もあります。)

高額療養費の申請に必要なもの

  • 被保険者証
  • 印かん
  • 領収書
  • 市役所から送付された通知
  • 口座振込ご希望の場合は、世帯主名義の金融機関の口座がわかるもの
  • マイナンバーカード(あるいは通知カード)

現金での支給を希望の場合は、毎月月末を除く、午前9時から午後3時までにお越しください。
(月末が土日祝日の場合は、その前の平日が月末扱いとなります)

※国保世帯主が70歳以上の世帯については、一括申請書を提出いただくことで口座振込みによる支給ができます。

高額療養費は、通知が届いた日から2年で時効となり、申請が出来なくなります。

自己負担限度額

平成30年8月から70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額が見直しされました。

≪表1≫70歳未満の人

所得区分(注1)

自己負担限度額

901万円超

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
(多数該当(注2):140,100円)

600万円超~

901万円以下

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
(多数該当:93,000円)

210万円超~

600万円以下

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
(多数該当:44,400円)

210万円以下

57,600円
(多数該当:44,400円)

住民税非課税世帯

35,400円
(多数該当:24,600円)

(注1) 所得区分
 国保に加入している人それぞれの総所得金額等から基礎控除(33万円)を差し引いた金額の合計です。毎年7月に前年中の所得状況により区分の判定を行い、8月から適用します。また、所得の変動や被保険者の異動等により、年度途中でも区分が変更する場合があります。

(注2) 多数該当
 直近の12ヶ月以内に、同じ世帯で限度額を超えた支給が3回以上あった場合の4回目以降の自己負担限度額です。

≪表2≫70歳以上75歳未満の人

所得区分 自己負担限度額 限度
額証
外来
(個人単位)
外来+入院
(世帯単位)
現役並み所得者 課税所得
690万円以上
252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
<多数該当:140,100円>
2 課税所得
380万円
以上
167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
<多数該当:93,000円>
1 課税所得
145万円
以上
80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
<多数該当:44,400円>
一般 18,000円
[年間上限:144,000円]
57,600円
<多数該当:44,400円>
低所得者2(※) 8,000円 24,600円
低所得者1(※) 15,000円

※住民税非課税世帯のうち、世帯全員の所得が0円(公的年金等の控除額は80万円として計算)のときは区分1、それ以外は区分2となります。

高額療養費の計算上の注意

  • 自己負担額は、その月の1日から末日まで(暦月ごと)の受診について計算します。
  • 1つの医療機関ごとに個人単位で計算します。また、同じ医療機関でも歯科と医科は別計算です。
  • 1つの医療機関でも外来と入院は別計算です。
  • 入院時の食事代・差額ベッド代などは高額療養費の計算対象外です。
  • 70歳未満の人は、1ヶ月間に1つの医療機関で21,000円以上(外来・入院は別計算)の自己負担額が複数ある場合、それらを合算して自己負担限度額を超えた分が支給されます。
  • 70歳以上75歳未満の人は医療機関の区別なく合算されます。(ただし、外来と入院は区別されます)

外来年間合算について

 70歳以上の人の高額療養費の制度の見直しにより、年間を通して高額な外来診療を受けている方の負担が増えないよう、自己負担額の年間上限の制度が設けられました。

  • 計算対象 基準日(7月31日)において自己負担限度額の区分が「一般」または「市民税非課税世帯」に属する70歳以上の人
  • 計算期間 8月1日から翌年7月31日までの1年間
  • 上限額 144,000円

申請に必要なもの

 支給対象となる見込みの世帯主あてに通知しますので、記入、押印のうえ支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書を提出願います。

 申請期限は通知のあった日から2年間です。なお、計算期間中に四條畷市へ転入または四條畷市から転出した人や、加入する医療保険者が変わった人などには申請書が送付できない場合がありますので、基準日時点に加入していた医療保険者に問い合わせ願います。

高額な医療費の負担が見込まれる場合

「限度額適用認定証」を医療機関へ提示すると、窓口での保険診療分の支払いが≪表1≫または≪表2≫の自己負担限度額までにとどめることができます。

四條畷市国民健康保険にご加入の人は、保険年金課で申請手続きができます。

ただし、「限度額適用認定証」を発行できるのは、70歳未満の方と70歳以上で表2の「限度額証」欄が「有」と表示されている区分の人になります。

限度額適用認定証の申請に必要なもの

  • 申請する人の被保険者証
    (代理で申請される場合は、代理人の本人確認書類も必要です)
  • 申請する人の印かん
  • 低所得者2の区分の人で直近の12ヶ月で90日を超える入院をしている場合は入院期間がわかる領収書など

所得区分について

所得区分は毎年8月~翌7月まで前年度の所得をもとに判定します。所得区分を判定するためには、国保加入者全員の税務申告が必要です。国保世帯の中に未申告者がいると上位所得とみなされますので、忘れずに申告してください。

有効期限について

限度額適用認定証の有効期限は、毎年7月31日までとなっております。必要な場合は、毎年更新手続きをおこなってください。