移送費の支給

転院などのため被保険者の移送に費用がかかったときは、次の3つの要件を満たしていると認められる場合に限り、移送費が支給されます。

最も経済的で通常の経路及び方法により移送された場合の費用で算定されます。

1. 移送により法に基づく適切な診療を受けたこと。
2. 移送の原因である疾病または、負傷により移動することが著しく困難であったこと。
   （あくまでも医師の診断に基づき困難とされた場合のみ）
3. 緊急その他やむを得なかったこと。

申請に必要なもの

• 国民健康保険被保険者証
• 世帯主名義の金融機関の口座がわかるもの
• 所定の様式による医師の意見書
• 領収書

　　　　　移送費支給申請書 [PDFファイル／49KB]

郵送での申請も受け付けます

ダウンロードした申請書を印刷して、必要事項を記入し、必要書類を添えて、下記に郵送してください。

※医師の意見書及び領収書については原本が必要です。コピーを添付しないでください。

郵送先

郵便番号　575-8501　四條畷市中野本町1-1

四條畷市役所　保険年金課　給付担当まで

国民健康保険被保険者証の同封は必要ありません。

口座名義人欄は必ずカタカナで記入してください。