様式第12号（第12条関係）
正	　	副	　	

優良住宅認定申請書

　　四條畷市長　宛
年　　　月　　　日

認定申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　

〔電話番号　　　　　　　　　　〕　　　	
　租税特別措置法	□第28条の4第3項第6号若しくは第7号ロ
□第31条の2第2項第15号ニ
□第62条の3第4項第15号ニ
□第63条第3項第6号若しくは第7号ロ
□第68条の69第3項第6号若しくは第7号ロ	の規定による認定を	
申請します。	
住宅事業の概要	1　住宅の所在地	　	
	2　住宅の戸数	(集会所等の用途に供する独立部分の数)	
	3　住宅の床面積合計	m2	
	4　住宅の敷地面積	m2	
	5　住宅の構造	　	
	6　住宅の建築費	万円／3.3m2	
	7　都市計画区域の名称	　	
	8　中高層耐火共同住宅の階数	　	
※受付欄	※手数料欄	
年　　月　　日　　第　　　　号　	　	
※認定欄		
年　　月　　日　　第　　　　号　		
備考	

別紙1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(共同住宅の場合に添付)
番号	床面積	
	専有部分の床面積	　	　	　	
	住居の用に供する部分の床面積	住居の用に供する部分以外の部分の面積※	共用部分の床面積	計	備考	
A	　	　	　	　	　	
B	　	　	　	　	　	
C	　	　	　	　	　	
D	　	　	　	　	　	
E	　	　	　	　	　	
F	　	　	　	　	　	
G	　	　	　	　	　	
H	　	　	　	　	　	
I	　	　	　	　	　	
J	　	　	　	　	　	
K	　	　	　	　	　	
L	　	　	　	　	　	
M	　	　	　	　	　	
N	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
　※住宅の事務所、併用部分がある場合のみ記載

別紙2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(一団の住宅(25戸以上)の申請者の場合)
　住宅番号	住宅の所在地	住宅の戸数
	住宅の床面積※①	住宅の敷地面積※②	住宅の構造
	住宅の建築費※③
	
　	　	　	m2	m2	　	万円／3.3m2	
合計	　	　	m2	m2	　	　	
　※①確認済証の延べ面積と同じです。
　※②確認済証の敷地面積と同じです。
　※③3.3m2あたりの建築費です。