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申請様式集【新型コロナワクチン】

各申請様式

接種券再発行について

「接種券再発行申請書」 [PDFファイル/313KB]

「接種券再発行申請書」 [Wordファイル/19KB]

 

住所地外接種届について

新型コロナウイルスのワクチン接種は原則住民票所在地の市区町村で接種することになっています。

ただし、やむを得ない事情があり、住民票所在地において接種を受けることができないと考えられる人は、接種を受ける医療機関が所在する市区町村にて事前に「住所地外接種届」の申請を行うことで、住民票所在地外での接種が可能となります。(厚生労働省の手引き(2.2)より抜粋)

詳しくは「住民票所在地以外での接種方法について」にて対象者や「住所地外接種届」の申請方法などを確認できます。

 

「住所地外接種届」 [PDFファイル/357KB]

「住所地外接種届」 [Wordファイル/19KB]

「住所地外接種届」を申請いただきますと、市から「住所地外接種届出済証」 [PDFファイル/340KB](見本)を交付します。

※住所地外接種届出済証は、2回の接種において必要ですので、大切に保管してください。

 

言語・聴覚障がいにより電話での予約が難しい人向けのFAXによる予約届出書

「FAX予約届出書」 [PDFファイル/142KB]

※FAXの様式は障がい福祉課の窓口にも設置しています。言語・聴覚障がいにより電話による予約が難しい人以外は、こちらの届出書を送っていただいても予約を受付けることはできません。

 

新型コロナウイルス感染症の関連リンク

新型コロナウイルス感染症に関する情報

 

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