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主治医意見書問診票

(介護保険)主治医意見書問診票について

大東・四條畷医師会から依頼があり、平成28年4月から要介護・要支援認定申請受付時に主治医意見書作成の参考資料とする「問診票」の配布を始めます。

介護認定の審査・判定には「主治医意見書」が必要になります。

問診票は、申請者の主訴や心身の状況をあらかじめ記入し、主治医に提出してもらうことで「主治医意見書」記載時の参考資料とし、記載内容の充実を図るためのものです。

問診票の記載・提出は必須ではありませんが、趣旨をご理解の上、介護認定業務のより正確で円滑な遂行のためにご協力ください。

問診票提出の必要性については主治医とご相談ください。

  • 問診票は、本人や家族等がご記入ください。(必ず両面ともご記入ください。)
  • 介護保険要介護・要支援認定申請書の「主治医」欄に記入した医療機関にご提出ください。
  • この問診票は大東・四條畷医師会に所属する医療機関が対象となっています。

問い合わせ先

 くすのき広域連合 四條畷支所 電話072-863-6600 ・ ファックス072-863-6601

 

主治医意見書問診票(EXCEL:32.4KB)